Troubles anxieux

Traitement

Malheureusment, la seule présence de symptômes d'anxiété n'incite pas suffisamment la personne souffrant d'un trouble anxieux à chercher de l'aide. Une étude récente a révélé que même présentant des symptômes d'anxiété grave, certaines personnes attendent jusqu'à 12 ans avant de chercher à se faire soigner (Jenike, 1996). Selon une autre étude, le délai entre l'apparition des symptômes, à l'âge de 14,5 ans, et l'instauration d'un traitement approprié, à l'âge de 31,5 ans, atteint 17 ans (Hollander et al., 1996a).

Auparavant, le traitement des troubles anxieux était confus et ne reposait pas toujours sur des données scientifiques fiables. Ce n'est qu'à présent, lorsque des traitements nouveaux et efficaces sont disponibles, qu'on commence à élaborer un algorithme thérapeutique structuré pour les différents troubles anxieux. De nombreux traitements souvent utilisés, comme les benzodiazépines, présentent des limites et des effets secondaires affectant négativement l'adhésion du patient au traitement et les résultats.

En date d'aujourd'hui, il n'existe pas de médicament ou d'intervention qui puisse guérir un trouble anxieux. Cependant, la psychothérapie ou la pharmacothérapie sont habituellement des traitements efficaces. Sans traitement, les symptômes d'anxiété peuvent persister, souvent s'aggraver, et ils peuvent perturber l'existence des patients. Certaines personnes atteintes de troubles anxieux finissent par s'enfermer chez elles et souffrent en même temps de dépression, de toxicomanie et d'autres troubles mentaux.

Pharmacothérapie

Les agents pharmacologiques destinés au traitement des troubles anxieux sont d'abord prescrits à la dose la plus faible et celle-ci est augmentée jusqu'à ce que la personne éprouve un réel soulagement de ses symptômes.

Le Tableau 5 donne une vue d'ensemble des agents pharmacologiques classiques utilisés dans le traitement des troubles anxieux. Ces médicaments ont fait preuve d'efficacité dans le traitement des troubles anxieux, mais ils ont souvent des effets secondaires, en particulier une hypertension orthostatique, une prise de poids, une dépendance physique et l'apparition d'une tolérance (Gorman et al, 1997; DeVane, 1997).

benzodiazépines

Les benzodiazépines (BZD) soulagent la débilitation provoquée par les symptômes aigus des troubles anxieux et l'alprazolam peut être particulièrement efficace chez les personnes atteintes de troubles anxieux.

Les personnes qui désirent fortement maîtriser leurs symptômes d'anxiété préfèrent souvent prendre des BZD seulement lorsqu'elles se sentent inhabituellement stressées. Cependant, en raison de la tendance de cette classe de médicaments à provoquer une dépendance et du risque élevé de dépendance physique associé à leur utilisation prolongée, les BZD ne sont habituellement pas recommandées pour une utilisation à long terme et doivent être prescrites avec la plus grande prudence aux personnes à risque de toxicomanie (Gorman et al, 1997).

Les effets défavorables associés aux BZD comprennent une sédation diurne et une altération cognitive (Keller et Hanks, 1995). De plus, certaines données suggèrent que certaines BZD, comme le clonazépam, peuvent provoquer une dépression (Lydiard et al, 1988).

Antidépresseurs tricycliques

Les antidépresseurs tricycliques (ATC) agissent par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine dans la fente synaptique ; ils constituent un traitement bien établi de la dépression et des troubles anxieux, en particulier du trouble panique. Les ATC sont plus efficaces que les BZD dans le traitement de certains troubles anxieux jusqu'à leur rémission (Tiller et al., 1997, Hoehn-Saric et al., 1988); par exemple, les ATC sont plus efficaces que les BZD dans le trouble anxieux généralisé (TAG) (Rickels et al., 1993). Hoehn-Saric et al. (1988) ont comparé l'imipramine (ATC) et l'alprazolam (BZD) chez des personnes atteintes d'un TAG conformément aux critères du DSM-III-R (DSM-III-R). En raison de son effet immédiat dans la réduction de l'hypervigilance et des symptômes somatiques, l'alprazolam était plus efficace pendant les deux premières semaines du traitement. A partir de la troisième semaine, cependant, l'imipramine est devenue plus efficace dans la réduction des symptômes psychiques.

Les ATC qui possèdent de puissantes propriétés antihistaminiques, comme la doxépine et l'amitriptyline, ont des propriétés sédatives utiles pour traiter des personnes atteintes de troubles anxieux qui souffrent d'insomnie. On a émis l'hypothèse selon laquelle l'effet sédatif de certains ATC constituerait un avantage dans le traitement précoce de l'anxiété, mais elle n'a été confimée par aucun essai contrôlé (Kasper, 1994).

On compte, parmi les inconvénients des ATC qui conduisent à une mauvaise adhésion au traitement, une sédation diurne, des effets secondaires anticholinergiques, une cardiotoxicité, une psychose toxique et une aggravation initiale de l'affection. D'autres effets secondaires, comme l'altération des facultés cognitives et des capacités psychomotrices, peuvent avoir des implications profondes dans les activités quotidiennes, y compris la conduite automobile et l'utilisation de machines. Les ATC peuvent avoir des interactions avec plusieurs autres agents pharmacologiques, dont les I-MAO, l'alcool, les contraceptifs oraux et les anticholinergiques, ce qui limite encore leur utilisation (Bakish et al, 1998). Plus ennuyeux, cependant, est le risque de surdosage mortel lié à ces médicaments.

Pour les raisons énumérées plus haut, on ne considère pas les ATC comme un traitement de première ligne dans la thérapie de l'anxiété (Bakish et al., 1998).

Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine

Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) agissent indirectement pour réduire l'activité des récepteurs inhibiteurs de la 5-HT1A En raison de leur action indirecte via la modulation du récepteur, aucun bénéfice clinique réel n'apparaît avant 1 à 4 semaines.

Les ISRS sont au moins aussi efficaces que les BZD dans le traitement des troubles anxieux. A court terme, ils peuvent avoir une efficacité équivalente, mais à moyen terme et à long terme, les ISRS ont démontré leur supériorité sur les BZD dans le traitement du TAG, de l'anxiété sociale et du trouble panique (Davidson et al., 1994). Les ISRS présentaient moins d'effets secondaires que les ATC (Boyer, 1992; Feighner et Boyer, 1992; Anderson et Tomenson, 1995; Montgomery et Kasper, 1995; Nutt, 1995a), ce qui améliore l'adhésion du patient au traitement et l'issue du traitement.

Même si certains patients et certains groupes de patients préfèrent les ATC aux ISRS en raison d'un coût moins élevé par dose, des études récentes ont démontré que, si on calcule la totalité des coûts des services fournis aux patients déprimés, les ISRS ne coûtent pas plus cher au système de soins de santé que les ATC.(Jönson et Bebbington, 1993).

Inhibiteurs de la monoamine-oxydase

Selon certains cliniciens, les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (I-MAO) sont les agents les plus puissants pour le traitement de l'anxiété; la phénelzine est le médicament prescrit le plus souvent pour de nombreux troubles anxieux (Bakish et al, 1998). Les I-MAO sont efficaces dans le traitement des troubles anxieux, bien que leur utilisation puisse être limitée par leurs effets secondaires importants et les restrictions diététiques sévères qu'ils imposent (Jefferson, 1997).

Les I-MAO classiques ne sont pas considérés comme des traitements de première ligne de la dépression accompagnée d'anxiété. Cependant, le moclobémide, un inhibuteur nouveau, réversible, sélectif, de la monoamine-oxydase-A (IRMAO) est efficace dans une grande variété de dépressions et de troubles anxieux, comme le trouble panique et le SSTP Le moclobénide se fixe à la MAO-A et laisse la MAO-B libre pour le métabolisme de la tyramine, ce qui élimine la nécessité des restrictions diététiques (Tiller et al, 1997; Priest et al, 1995). Cependant, certaines études récentes contestent l'efficacité de ce médicament (Schneier et al, 1996). Une étude du traitement de la TAS a découvert que le moclobémide n'était pas supérieur au placebo comme option thérapeutique, même à des doses atteignant 900 mg/j (Noyes et al, 1997).

Buspirone

Le traitement du TAG par le buspirone (un agoniste partiel du récepteur de la sérotonine 5-HT1A) est efficace, ne présente aucun effet secondaire grave et obtient une bonne réaction chez les patients présentant des symptômes d'anxiété modérée à grave. Le buspirone est égal ou supérieur aux BZD dans le traitement des symptômes psychiques de l'anxiété généralisée (Rickels et al, 1982). Le buspirone est souvent utilisé en combinaison avec les ISRS dans le traitement de l'anxiété associée à la dépression (Thase et Rush, 1997).

Le buspirone possède un effet spécifique sur le système sérotoninergique. Il n'est pas apparenté chimiquement et structurellement aux BZD et il réduit les symptômes associés aux systèmes musculaire et autonome (Goa et Ward, 1986); il est également dépourvu d'effets sédatifs, d'interactions avec les dépresseurs du SNC et ne présente pas un risque d'usage abusif (Sussman, 1993). Les effets secondaires du buspirone sont légers et comprennent essentiellement des nausées, des vertiges, des céphalées, souvent transitoires mais qui peuvent s'avérer intolérables pour certains patients (Bakish et al, 1998).

Le buspirone ne soulage pas immédiatement les symptômes et doit être pris pendant plus d'une semaine avant de pouvoir constater un effet thérapeutique (Hoehn-Saric 1998). Il est indiqué chez des patients présentant une anxiété psychique persistante et qui requièrent donc un traitement à long terme. Cependant, l'efficacité globale du buspirone s'est avérée assez décevante. Malgré l'existence d'études contrôlées, l'expérience clinique suggère que les antidépresseurs sont des anxiolytiques plus efficaces que le buspirone dans le traitement de nombreux troubles anxieux.

Souvent, les bêtabloquants (antagonistes bêta-adrénergiques) comme le propanolol, l'aténolol et le pindolol, calment souvent l'anxiété dans le trouble panique, le TAG et les phobies sociales et spécifiques. Les bêtabloquants peuvent être utiles dans le traitement de l'anxiété chez les patients présentant des symptômes cardiaques importants ou des tremblements , car l'atténuation des symptômes physiques a un effet calmant chez certains patients. Les bêtabloquants ont un effet clinique rapide et peuvent être pris en une dose unique ou sur une base régulière (Liebowitz et al, 1992).

Les antagonistes bêta-adrénergiques bloquent les effets de l'adrénaline et de la noradrénaline au niveau des bêta-récepteurs et les effets anxiolytiques des bêtabloquants sont placés sous la médiation de récepteurs périphériques au lieu d'agir au niveau central (Hoehn-Saric, 1998). Ils n'ont donc aucun effet direct sur l'anxiété mais ils diminuent la préoccupation des patients relative à leur état physique en réduisant le tremblement et la réaction cardiaque à l'anxiété (Tyrer, 1976). Ceci renforce la confiance en soi des patients lorsqu'ils affrontent des situations stressantes. Cependant, les bêtabloquants peuvent augmenter le péristaltisme gastro-intestinal, en exagérant ainsi au lieu de diminuer les effets de l'anxiété sur ce système. Les bêtabloquants sont utilisés particulièrement pour agir contre l'anxiété de situation (le trac) chez les musiciens et les chanteurs, puisqu'ils réduisent le tremblement.

A des doses élevées, les bêtabloquants capables de traverser la barrière hémato-encéphalique (p.ex. le propanolol) peuvent provoquer une sensation de fatigue, des rêves effrayants, de la dépression et, rarement, un délire. C'est pourquoi il est préférable d'utiliser des bêtabloquants ne franchissant pas la barrière hémato-encéphalique comme l'aténolol. Il faut faire preuve de prudence en combinant les bêtabloquants avec des médicaments qui abaissent la pression sanguine; par ailleurs, les bêtabloquants doivent être évités chez les patients atteints de bradycardie, de bloc cardiaque, d'insuffisance cardiaque, d'asthme et de toute forme de bronchospasme. Un rebond hypertensif peut survenir chez les patients hypertendus si on interrompt brusquement la prise de bêtabloquants. Les bêtabloquants ne donnent pas lieu à la tolérance ou à la dépendance.

Chez les patients qui présentent des symptômes cardiaques importants, la combinaison d'un bêtabloquant et d'une BZD peut réduire la dose nécessaire de BZD (Hallstrom et al, 1981).

Chez les personnes âgées, les bêtabloquants sont efficaces dans le traitement de l'agitation et du comportement violent et ils peuvent aussi réduire le comportement violent chez les jeunes. Le pindolol est actuellement le bêtabloquant de choix chez les personnes âgées parce qu'il est moins hypotenseur et moins bradycardisant que le propanolol (Jenike, 1996).

Les antihistaminiques sont souvent sédatifs et sont donc parfois utilisés pour le traitement des troubles anxieux; la sédation apparaît rapidement et on observe un soulagement rapide des symptômes anxieux. Cependant, les antihistaminiques n'ont pas fait l'objet d'essais contrôlés évaluant de façon efficace leur utilité dans le traitement des troubles anxieux.

L'histamine est un neurotransmetteur qui joue un rôle important dans l'excitation. L'effet excitant est placé sous la médiation des récepteurs de l'histamine H1 et est atténué par les antihistaminiques. Les antihistaminiques provoquent de la somnolence, de la sédation et, à forte dose, altèrent la réalisation psychomotrice de tâches complexes (Schwartz et al, 1991). Une légère tolérance aux effets sédatifs peut apparaître après une utilisation de longue durée. Les effets des antihistaminiques sur le système nerveux autonome sont mixtes. Ils possèdent des propriétés anticholinergiques, qui provoquent une sécheresse de la bouche, une augmentation de la fréquence cardiaque et une diminution de l'activité gastro-intestinale. Ils sont dépourvus d'effet direct sur le système musculaire (Hoehn-Saric, 1998). Les antihistaminiques affectent surtout l'hyperexcitation. Ils réduisent la vigilance et l'hypervivacité, mais ils ont peu d'effet sur l'anxiété psychique.

Les antihistaminiques ont de nombreux effets secondaires possibles, dont un trouble de la coordination, de la faiblesse, un déficit de concentration, des envies fréquentes d'uriner, des palpitations et de l'hypertension. De plus, leurs propriétés anticholinergiques en font un mauvais choix pour les patients qui prennent d'autres anticholinergiques comme des ATC, des neuroleptiques et des antiarythmiques.

Les effets anxiolytiques des antihistaminiques sont moins forts par rapport aux BZP et, à une dose efficace, ils peuvent avoir des effets secondaires importants. Cependant, ils restent populaires parce qu'ils ne présentent aucun risque d'abus. Ils soulagent immédiatement les symptômes d'anxiété aiguë et ils peuvent être administrés en doses uniques ou être prescrits à long terme.

Ces agents pharmacologiques classiques sont utilisés depuis de nombreuses années, malgré leurs effets secondaires et leur inefficacité occasionnelle. Cependant, ils sont considérés utiles et possèdent des avantages distincts pour certains patients particuliers. Etant donné que ni les antidépresseurs, ni le buspirone n'atténuent les fonctions sympathiques (importantes dans le traitement des troubles anxieux), combiner ces médicaments avec une BZD ou un bêtabloquant peut s'avérer utile chez des patients qui, dans certaines situations, subissent une exacerbation des symptômes somatiques de leur anxiété (Hoehn-Saric, 1998), et qui peuvent également nécessiter une dose plus faible de BZD (Hallstom et al, 1983). Cette pratique n'est cependant pas recommandée.

Psychothérapie

La psychothérapie est utilisée dans le traitement des troubles anxieux pour aider les gens à mieux supporter les mécanismes, à réorganiser les attitudes inadaptées, à acquérir de nouvelles qualifications et à changer leur mode de vie. Le traitement comportemental et le traitement comportemental cognitif (TCC) sont les formes qui, dans les expériments, ont démontré le plus nettement leur efficacité dans le traitement des troubles anxieux. Ils sont souvent utilisés en combinaison (Michels, 1997). Pour être efficaces, ces thérapies ont besoin d'auto-surveillance, et les personnes souffrant de troubles anxieux sont encouragées à identifier les situations anxiogènes, à apprendre à détecter l'apparition initiale des symptômes et à identifier un comportement, des idées, des images, des émotions et des réactions physiologiques manifestes (Boulenger et al, 1997).

Traitement comportemental cognitif

Etant donné qu'une inquiétude excessive est le symptôme principal de l'anxiété, des approches cognitives ont été trouvées particulièrement utiles dans le traitement du TAG (Kaplan et al., 1994).

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La TCC peut entraîner une réduction de 50% des plaintes somatiques des personnes atteintes d'anxiété et ses effets positifs semblent persister même après l'arrêt de la thérapie. La TCC peut réduire la tension musculaire, diminuer les fonctions autonomes et les sentiments de détresse. La TCC doit être pratiquée quotidiennement et appliquée lors de chaque crise d'anxiété (Borkovec et Costello, 1993).

L'efficacité de la TCC a apporté un argument supplémentaire en faveur de la suggestion selon laquelle la prise en charge non pharmacologique des patients anxieux peut renforcer la réaction au traitement. (Michels, 1997). Des études faisant état de comparaisons entre la TCC et les traitements pharmacologiques indiquent que, à court terme, les traitements pharmacologiques ont un effet supérieur, mais cet effet peut diminuer à long terme et, dans certains troubles anxieux, la TCC peut donner un meilleur résultat à long terme si on la compare à la pharmacothérapie seule. Idéalement, un patient devrait recevoir à la fois une TCC et une pharmacothérapie (Borkovec et Costello, 1993).

Cependant, Westra et Stewart (1998) ont signalé que le traitement de l'anxiété par la TCC et la pharmacothérapie peuvent ne pas être complémentaires, voire parfois être incompatibles. Ils décrivent des facteurs cognitifs comme les croyances catastrophiques, l'auto-efficacité, l'attention sélective et la récognition, qui peuvent avoir un effet défavorable sur la réactivité au traitement. Pourtant, des études portant sur des personnes présentant des symptômes d'anxiété suggèrent que la combinaison de la psychothérapie et de la pharmacothérapie améliore l'issue du traitement (Luborsky et al., 1975).

Education psychique

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La psychothérapie des personnes atteintes d'un trouble anxieux doit être envisagée individuellement et elle dépendra des facteurs suivants :

• du type, de la gravité et de la chronicité des symptômes,
• des facteurs déclenchant ou aggravant les symptômes,
• des événements stressants de l'existence,
• des capacités d'adaptation,
• des capacités d'apprentissage,
• des traits de personnalité spécifiques,
• des motivations pour le changement.

L'approche nécessaire pour les personnes présentant des symptômes psychiques prédominants sera différente de l'approche nécessaire pour les gens atteints d'un trouble anxieux qui présentent aussi des symptômes somatiques importants.

Le traitement non pharmacologique des troubles anxieux est extrêmement important puisqu'il peut réussir à réduire les symptômes.

Traitement des troubles anxieux spécifiques

Les troubles anxieux spécifiques sont habituellement traités comme suit :

• Le trouble panique peut être traité et la plupart des gens réagissent bien au traitement pharmacologique. Apprendre à identifier le début d'une crise de panique constitue une partie importante du traitement et la psychothérapie doit être une partie importante du plan de traitement. La TCC est la mieux connue et documentée par la recherche. L'adhésion aux séances et au suivi est essentielle. Si un médicament est nécessaire, les BZD, les ISRS ou les ATC sont habituellement prescrits en deuxième ligne.
• TOC La thérapie préventive d'exposition et de réaction, qui est un type particulier de TCC, doit occuper une place importante dans le plan de traitement. Les traitements pharmacologiques prescrits pour le TOC nécessitent souvent une dose d'ISRS supérieure à celle qui est utilisée dans le traitement de la dépression. Il n'y a pratiquement pas de traitement curatif, mais la plupart réduiront les symptômes de 50 à 80%.
• Phobie sociale Le traitement pharmacologique est similaire à celui du trouble panique et peut comporter des ISRS, des I-MAO (moclobémide)et des bêtabloquants (pour les anxiétés spécifiques à certaines activités). Les traitements comportementaux cognitifs doivent être essayés avant toute prescription de médicament, et la thérapie par exposition est d'habitude efficace.
• Phobies spécifiques Le traitement des phobies spécifiques est essentiellement la psychothérapie. Le traitement médicamenteux est utile dans les cas où la phobie est liée à une situation spécifique, comme un voyage en avion. Des BZD à courte durée d'action ou des bêtabloquants sont utiles dans cette situation.
• TAG Psychothérapie, concentrée sur la thérapie comportementale et orientée vers la réduction des sentiments constants d'anxiété de faible intensité. Les techniques de relaxation doivent être enseignées et il convient d'insister sur l'importance de l'adhésion à ces techniques. Il convient d'apporter une aide à l'identification et ensuite à l'apprentissage de l'adaptation aux facteurs de stress individuels. Si les symptômes d'anxiété sont graves, il faut prescrire des BZD, des ATC et du buspirone. S'aider soi-même peut aussi être bénéfique pour certaines personnes atteintes de TAG, étant donné que les groupes de soutien permettent aux individus de partager leurs expériences communes et leurs sentiments d'anxiété.