Dépression

Diagnostic

 Symptômes et présentation
 Sous-types de dépression
 A épisode isolé et récurrente
 Echelles d'évaluation psychiatrique

Symptômes et présentation

Il existe de nombreuses idées fausses au sujet de la dépression. Il est important de savoir que la dépression n'est pas :

• le sentiment de "ne pas être dans son assiette
  " - la dépression a un effet profond sur la vie quotidienne
• un signe de faiblesse
  - la cause de la dépression, en fin de compte, est une rupture d'équilibre des neurotransmetteurs , même si les traits du caractère et les événements de la vie qui engendrent du stress peuvent contribuer à cette rupture d'équilibre
• une "punition" parce qu'on est u
  ne mauvaise personne - la dépression est une maladie qui peut affecter n'importe qui
• quelque-chose dont on doive se sentir c
  oupable - il ne faut pas oublier que ce n'est pas la faute de la personne atteinte.

Les symptômes psychologiques et biologiques possibles d'une personne atteinte de la dépression sont les suivants :

Psychologiques

• découragement et tristesse, souvent plus prononcés le matin
• anxiété ou irritabilité
• manque d'intérêt ou de plaisir dans la vie quotidienne
• repli sur soi
• ralentissement général des activités mentales
• indécision et difficulté à former des idées claires
• perte de concentration et diminution de la mémoire
• perte d'intérêt pour ses vêtements et son apparence
• sentiments de culpabilité, allant jusqu'aux idées délirantes
• hypocondrie
• baisse de l'appétit sexuel
• pensées noires et morbides récurrentes
• sentiment qu'il n'y a plus d'avenir et idées de suicide.

Biologiques

• troubles du sommeil  (en règle générale, réveil au petit matin et incapacité de se rendormir)
• manque d'appétit et perte de poids (ou, parfois, augmentation notable de l'appétit)
• constipation
• douleurs ou inconfort continu dans une partie du corps
• lassitude constante.

Sous-types de dépression

Dépression primaire et dépression secondaire

Il s'agit d'une classification fondée sur l'étiologie présumée des symptômes dépressifs. Elle distingue :

• la dépression primaire - une dépression sans cause physique ou psychologique évidente
• la dépression secondaire - une dépression qui semble être causée par un autre état sous-jacent.

A l'origine, cette classification fut mise en place pour les besoins de la recherche - on s'attendait à ce que les symptômes et la réponse au traitement soient différents pour les deux types de dépression. La pratique a prouvé que ceci n'était pas le cas, et par conséquent, cette classification n'est plus couramment utilisée.

Dépression endogène et dépression réactionnelle

C'est encore une classification étiologique. Elle distingue :

• la dépression endogène, qui - tout comme la dépression primaire - naît "de l'intérieur"
• la dépression réactionnelle (parfois appelée exogène), qui fait suite à un événement malheureux (deuil, divorce, chômage, etc.).

Ce schéma est peu utilisé par les psychiatres modernes, puisque la pratique a démontré que dans la plupart des cas, les causes semblent être autant des facteurs endogènes que des facteurs réactionnels. Certains médecins l'utilisent, croyant que de nombreux cas qu'ils identifient comme "dépression réactionnelle" ont des chances de se résoudre spontanément, sans traitement médicamenteux.

Dépression psychotique et dépression névrotique

Cette classification est fondée sur les symptômes. Elle distingue :

• la dépression psychotique, dans laquelle le patient manifeste des symptômes intenses tels que des hallucinations ou des idées délirantes et est donc présumé avoir perdu le contact avec la réalité
• la dépression névrotique, dans laquelle les symptômes psychotiques sont absents, mais qui est accompagnée de symptômes névrotiques (tels que l'anxiété et la phobie) et par certains symptômes biologiques.

Cette classification est toujours utilisée par certains médecins et comprise par tous, même si son utilité est souvent remise en cause.

Dépression postnatale

La dépression qui suit l'accouchement est appelée dépression postnatale ou dépression du post-partum. Les épisodes de troubles de l'humeur après l'accouchement sont fréquents et peuvent prendre la forme soit d'une psychose maniaco-dépressive, soit d'une dépression majeure. Le traitement et la présentation clinique sont très similaires à ceux des cas typiques de manie ou de dépression, mais plusieurs facteurs compliquent le traitement. En premier lieu, le fait que la femme puisse être en train d'allaiter, ce qui pourrait avoir des répercussions sur les choix thérapeutiques, surtout en ce qui concerne les médicaments. En second lieu, il faut évaluer non seulement la compétence fonctionnelle de la patiente et sa capacité de prendre soin d'elle-même, mais aussi sa capacité de prendre soin de son nouveau-né et de créer un lien avec l'enfant. Enfin, il s'agit d'une période de stress social et physique intense. En fait, les épisodes de manie ou de dépression après la naissance d'un enfant sont presque aussi courants chez les pères que chez les mères. Les affections échappent souvent à l'attention, à cause de l'altération considérable des schémas de sommeil et des activités entourant le nouveau-né.

Dépression atypique

C'est un sous-type spécifique qui ne satisfait pas aux critères des autres sous-types de dépression. La dépression atypique se caractérise par une réactivité de l'humeur (lorsque l'humeur du patient réagit brusquement à une situation spécifique, qu'elle soit bonne ou mauvaise), une prise de poids ou une augmentation de l'appétit considérable, une hypersomnie (besoin excessif de sommeil), un ralentissement psychomoteur et une hypersensibilité au rejet interpersonnel, qui conduit à une insuffisance sociale ou professionnelle. La réponse aux antidépresseurs chez ces patients se fait attendre ; en cas d'absence de réaction aux ISRS, les patients répondent souvent bien aux I-MAO.

Dépression psychotique

La dépression psychotique est un type de dépression majeure dans lequel le sujet est victime d'idées dépressives qui ne correspondent pas à la réalité. Le raisonnement est très désorganisé et le patient peut avoir des idées délirantes, et parfois des hallucinations. Dans la dépression psychotique, les idées délirantes ou les hallucinations sont "congruentes à l'humeur", ce qui signifie qu'elles sont en accord avec certains aspects de l'humeur du patient. Par exemple, la croyance irréaliste que quelqu'un cherche à lui faire du mal correspond aux symptômes de dévalorisation du soi et au sentiment d'inutilité. La dépression psychotique peut être épisodique ou chronique. Environ 1 personne sur 10 atteinte de dépression majeure présente des symptômes psychotiques. La dépression psychotique se caractérise par une sévérité plus importante, un taux de récurrence plus élevé, une déficience accrue, des hospitalisations plus fréquentes et des épisodes plus longs que la dépression non-psychotique. Le traitement combiné par ATC et antipsychotiques, ainsi que par électrochocs, est efficace. Il existe également des preuves de l'efficacité des ISRS, seuls ou en combinaison avec des antipsychotiques.

Dysthymie

C'est une condition reconnue dans le DSM-IV qui ne cadre pas tout à fait avec la présentation de la dépression "classique" : les patients ont moins de symptômes, et d'une intensité moindre, que dans la dépression majeure, mais l'épisode dure plus longtemps - les patients sont déprimés la plupart du temps pendant au moins 2 ans. Elle est assez courante chez les jeunes mais il peut être difficile de définir le moment de son apparition avec exactitude. Malgré la gravité réduite des symptômes, il existe tout de même un risque accru de suicide dans la dysthymie.

Lorsqu'un patient atteint de dysthymie développe les symptômes suffisants pour satisfaire aux critères de dépression majeure, il reçoit le diagnostic de "dépression double".

A épisode isolé et récurrente

Cette classification envisage la dépression sous l'aspect de sa fréquence :

• la dépression à épisode isolé décrit les cas où les patients n'éprouvent qu'un seul épisode de dépression et conservent leur état "normal" par la suite
• la dépression récurrente décrit la situation dans laquelle le patient souffre d'au moins deux épisodes de dépression, séparés par au moins 2 mois de fonctionnement essentiellement "normal".

Le DSM-IV et le CIM-10 font tous deux la distinction entre les maladies à épisode isolé et les maladies récurrentes.

Echelles d'évaluation psychiatrique

La gravité de la dépression est souvent qualifiée de "légère", "moyenne" ou "sévère". Il est essentiel de comprendre que ces descriptions qualifient le degré d'altération de la vie quotidienne du patient :

La dépression légère n'entraîne qu'une altération mineure du travail, de la vie sociale et des relations interpersonnelles du patient. N'oubliez pas que la dépression majeure peut être légère. La dépression moyenne est associée à des symptômes plus prononcés ; elle est probablement perceptible pour l'entourage du patient. La dépression sévère produit des symptômes tellement graves que le patient est parfois incapable de travailler ou de maintenir des contacts sociaux.

La gravité de la dépression peut être mesurée objectivement à l'aide des échelles d'évaluation. Il existe de nombreuses échelles d'évaluation dont les psychiatres se servent pour mesurer la gravité des affections.

Les échelles les plus courantes d'évaluation de la dépression sont les suivantes :

• Echelle d'évaluation de la dépression de Hamilton (Ham-D)
• Echelle d'évaluation de la dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS)
• Echelle de dépression gériatrique (EDG)
• Echelle d'auto-évaluation de la dépression de Zung

L'échelle la plus courante d'évaluation de la manie est :

• L'échelle d'évaluation de la manie de Young

L'échelle la plus courante d'évaluation de l'anxiété est :

• L'échelle d'évaluation de l'anxiété de Hamilton (Ham-A)

L'échelle courante d'évaluation des TOC est :

• L'échelle des obsessions-compulsions de Yale-Brown (Y-BOCS)

Les échelles courantes d'évaluation de la schizophrénie sont les suivantes:

• Echelle des symptômes positifs et négatifs (PANSS)
• Echelle abrégée d'appréciation psychiatrique (BPRS)
• Echelle de dépression de Calgary (CDS)

D'autres échelles utilisées en psychiatrie générale sont :

• Evaluation globale du fonctionnement (EGF)
• L'échelle des impressions cliniques globales (CGI)

L'échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton (Ham-D)

Utilisée couramment pour évaluer la gravité de la dépression. L'objectif primaire de l'échelle est l'évaluation de patients dont les troubles affectifs sont déjà diagnostiqués. Il existe deux adaptations de cette échelle, à 21 et à 17 items (HAM-D ₂₁ ) et (HAM-D ₁₇ ) ; l'échelle à 17 items ne contient que les 17 premières questions de l'échelle complète. L'item 18 est divisé en deux questions distinctes : a et b. Puisque la question b ne fait pas partie de l'échelle originale, elle n'est pas comptée dans le score total. Les questions portent sur des symptômes tels que l'humeur déprimée, les sentiments de culpabilité, le suicide, les troubles du sommeil, le niveau d'anxiété et la perte de poids (Hamilton, 1960).

Echelle d'évaluation de la dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS)

Faisant à l'origine partie de l'échelle globale d'évaluation psychopathologique (Comprehensive Psychopathological Rating Scale) mise au point par Montgomery et Åsberg (1979), cette échelle tente de mesurer les changements apportés par le traitement de la dépression. Elle évalue la gravité des symptômes dans de nombreux domaines tels que l'humeur et la tristesse, la tension, le sommeil, l'appétit, l'énergie, la concentration, les idées de suicide et l'agitation (Montgomery et Åsberg, 1979).

Echelle d'évaluation de la manie de Young

Cette échelle de onze items doit être administrée par un clinicien professionnel. Au terme d'un entretien avec le patient, un score de gravité est attribué à chaque item.

Echelle d'évaluation de l'anxiété de Hamilton (Ham-A)

Cette échelle comporte 14 items, chacun d'eux défini par une série de symptômes. Une des premières échelles d'évaluation élaborées pour mesurer la gravité des symptômes de l'anxiété, elle est devenue un moyen de mesure des résultats largement utilisé et accepté pour l'évaluation de l'anxiété dans les essais cliniques. L'échelle fut introduite par Max Hamilton en 1959 et mesure le degré de gravité de symptômes tels que l'anxiété, la tension, l'humeur déprimée, les palpitations, la difficulté de respirer, les troubles du sommeil, l'agitation et d'autres symptômes physiques (Hamilton, 1959).

Echelle des obsessions-compulsions de Yale-Brown (Y-BOCS)

Une échelle équilibrée de dix items, visant à évaluer la gravité et le type des symptômes chez les patients souffrant de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Elle mesure, entre autres, le temps occupé par les troubles, l'interférence avec les activités sociales ordinaires et le degré d'affliction, de résistance et de contrôle. Cette échelle fut conçue pour pallier les défauts d'autres échelles d’évaluation, en mesurant la gravité des symptômes des troubles obsessionnels compulsifs sans tenir compte du type d'obsessions ou de compulsions (Gorman et al., 1989).

Echelle des symptômes positifs et négatifs (PANSS)

La PANSS a émergé comme une méthode rigoureusement opérationnalisée d'évaluation des symptômes positifs, négatifs et autres dans la schizophrénie. Les mesures de la PANSS sont obtenues en observant le comportement du patient au cours de l'entretien, ainsi qu'à partir de l'entretien clinique et des rapports du personnel de soins primaires ou des membres de la famille (Kay et al., 1987).

Les mesures aboutissent à des scores sommaires sur une échelle de 7 items positifs, 7 items négatifs et 16 items de psychopathologie générale. Les mesures de la PANSS devraient reposer entièrement sur les renseignements concernant une période spécifique, normalement la semaine précédente. Chacun des 30 items est accompagné d'une définition spécifique, ainsi que de critères d'ancrage détaillés pour les sept degrés de mesure. Ces sept points représentent des niveaux croissants de psychopathologie, et plus précisément : 1, absent ; 2, minimal ; 3, léger ; 4, modéré ; 5, modéré à sévère ; 6, sévère ; 7, extrême. En attribuant les cotes, le médecin prend avant tout en considération la définition de l'item pour décider si le symptôme est véritablement présent. S'il est absent, le médecin lui donne la cote 1 ; s'il est présent, il doit déterminer sa gravité en se reportant aux critères particuliers d'ancrage des cotes. C'est toujours la cote la plus élevée applicable qui est attribuée, même si le patient satisfait également aux critères des cotes inférieures. Les cotes d'évaluation 2 à 7 correspondent à des niveaux discrets de sévérité des symptômes. Elles tiennent compte de la visibilité des symptômes, de leur fréquence au cours de la phase d'observation et surtout de leurs répercussions négatives sur la vie quotidienne.

Echelle abrégée d'appréciation psychiatrique (BPRS)

La BPRS est probablement l'échelle psychiatrique utilisée par le plus grand nombre de praticiens. Elle comporte 16 items auxquels on attribue une cote allant "d'absent" (0) jusqu'à "extrêmement sévère" (6) et porte sur des symptômes tels que les effets somatiques, l'anxiété, l'humeur déprimée, l'hostilité, et les hallucinations (Overall et Boodman 1962).

La BPRS comporte 16 items auxquels on attribue une cote allant "d'absent" (0) jusqu'à "extrêmement sévère" (6). Un score total de pathologie peut être obtenu par la somme des cotes de chaque item. L'échelle vise essentiellement les états schizophréniques mais couvre aussi certains symptômes de dépression. Les scores totaux sont interprétés de la façon suivante : de 0 à 9 - il ne s'agit pas d'un cas schizoaffectif ; de 10 à 20 - cas schizoaffectif possible ; 21 ou plus, cas schizoaffectif évident. Pour la schizophrénie, on doit faire la somme des dix items propres à la schizophrénie dans la BPRS.

Bien que chaque psychiatre évalue les symptômes et les comportements de façon plus ou moins différente, un grand avantage de l'utilisation de la BPRS est la documentation des changements par une méthode abrégée généralement comprise. La présence et le degré des items individuels sont évalués par le médecin en fonction de la condition du patient au moment de l'entretien et les six items suivants sont évalués en fonction de son état au cours des 3 derniers jours : 2 (anxiété psychique), 10 (hostilité), 11 (tendance à la suspicion), 12 (comportement hallucinatoire), 15 (idées inhabituelles) et 16 (affect émoussé ou inapproprié). En cas de doute, le médecin demande des informations au personnel du service ou aux proches.

L'échelle est quantitative ; elle fut conçue dans le seul but d'évaluer le portrait clinique courant et ne doit pas être envisagée comme un outil de diagnostic. Lors d'utilisation réitérées (hebdomadaires), chaque évaluation doit être indépendante. Les médecins devraient par conséquent éviter de consulter ou de se remémorer les entretiens passés et ne devraient pas poser des questions sur les changements depuis le dernier entretien. L'interrogation devrait porter sur l'état du patient au cours des 3 jours précédents. Chaque cote embrasse les cotes inférieures, la cote "3" comprend donc les cotes "2" et "1". La fonction normale appelle toujours une cote "0".

Dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire de prolonger de beaucoup l'entertien psychiatrique pour compléter la BPRS. Il faut certes consacrer quelque temps à apprendre les cotes et les définitions des items, mais une fois familiarisé avec celles-ci, le médecin peut conduire l'évaluation à la fin de l'entretien, en environ une minute. Les cotes peuvent être notées soit en présence du patient, soit après la fin de l'entretien. Noter les cotes en présence du patient permet de poser toute question omise, le cas échéant.

Echelle de dépression de Calgary (CDS)

Puisque les échelles de dépression existantes sont destinées à l'évaluation de la dépression chez les patients non-psychotiques, leurs items ne distinguent pas les patients psychotiques déprimés de ceux qui ne le sont pas. L'échelle de dépression de Calgary a été élaborée pour évaluer la dépression chez les patients schizophrènes. Elle mesure la gravité de symptômes tels que l'humeur déprimée, le désespoir, la culpabilité, l'insomnie et le suicide (Addington et al., 1993).

Evaluation globale du fonctionnement (EGF)

L'évaluation du fonctionnement global selon l'axe V (5) du DSM-IV est réalisée à l'aide de l'échelle d'évaluation globale du fonctionnement (EGF). L'EGF peut s'avérer particulièrement utile dans le suivi du progrès clinique des individus en termes globaux, évalué par une mesure unique. L'EGF ne porte que sur le fonctionnement psychologique et professionnel.

Echelle des impressions cliniques globales (CGI)

La CGI porte sur les impressions globales de l'état du patient et nécessite une expérience professionnelle particulière du syndrome. Le concept d'amélioration se rapporte à l'écart clinique entre l'état actuel du patient et son état avant le début du traitement. L'échelle d'amélioration CGI ne peut être complétée qu'après ou pendant le traitement. Il existe sept degrés de sévérité, allant de "maladie absente" à "extrêmement sévère".