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DépressionTraitement
PharmacothérapiePour être efficace, le traitement de la dépression doit, en règle générale, combiner la pharmacothérapie avec la psychothérapie (counselling). On a le choix de nombreux médicaments efficaces pour le traitement de la dépression, qui peuvent être subdivisés en plusieurs catégories générales:
Dans le tableau précédent, cliquez sur le nom du médicament qui vous intéresse pour plus de renseignements.
Selon certains cliniciens, les I-MAO sont l'agent le plus puissant pour le traitement des troubles dépressifs et anxieux, la phénelzine étant le médicament prescrit le plus souvent pour plusieurs d'entre eux (Bakish et al., 1998). Ces agents sont efficaces, mais leur utilisation est parfois limitée à cause de leurs effets secondaires considérables et des restrictions alimentaires rigoureuses imposées au cours du traitement (Jefferson, 1997). Les I-MAO classiques ne sont pas considérés comme des traitements de première intention ni de la dépression ni de l'anxiété. Le moclobémide, un inhibiteur spécifique réversible de la monoamine-oxydase A (IRMAO), qui se lie à la MAO A tout en laissant la MAO B libre à métaboliser la tyramine (éliminant ainsi la nécessité de restrictions alimentaires) s'est montré efficace pour une grande gamme de troubles dépressifs et anxieux tels que le trouble panique et le syndrome de stress post-traumatique (Tiller et al., 1997; Priest et al., 1995). Toutefois, des études récentes contestent l'efficacité de cet agent (Schneier et al., 1996; Noyes et al., 1997). En règle générale, les médecins évitent entièrement d'utiliser les I-MAO au début du traitement. Ils envisagent ces derniers comme des traitements de deuxième intention; nombreux d'entre eux sont alarmés par les risques potentiels associés à l'interaction avec l'acide aminé tyramine et croient que les restrictions alimentaires imposées par ces risques ne sont pas réalistes. Certains psychiatres, par contre, sont plus enclins à utiliser ces agents, surtout chez les patients atteints de dépression réfractaire aux autres traitements. Contrairement aux I-MAO anciens (p.ex. phénelzine (Nardil), isocarboxazide (Marplan) et tranylcypromine (Parnate)), la liaison du nouvel I-MAO, le moclobémide (Manerix, Aurorix), à l'enzyme MAOA est réversible; sa durée d'action est donc moins longue, ce qui améliore l'innocuité et réduit la période d'élimination nécessaire avant le traitement par un autre antidépresseur. C'est une caractéristique utile si, en l'absence de réponse au traitement, il s'avère nécessaire de changer de médicament.
Les anciens I-MAO sont associés avec un effet secondaire potentiellement mortel appelé l''effet tyramine' (du mot grec tyros, qui veut dire "fromage"). La réaction caractéristique la plus importante associée avec l'effet tyramine est la crise hypertensive. Ces crises se caractérisent par plusieurs, voire l'ensemble, des symptômes suivants:
Les ATC (imipramine, amitriptyline, doxépine, désipramine et clomipramine) sont bien établis dans le traitement de la dépression, mais également dans le traitement du trouble panique et d'autres troubles anxieux. Le mécanisme d'action des ATC est l'inhibition du recaptage, dans la fente synaptique Parmi les désavantages des ATC, on compte la somnolence diurne, les effets secondaires anticholinergiques, l'hypotension orthostatique, la cardiotoxicité, la psychose toxique et l'aggravation initiale de l'affection. Tous ces facteurs engendrent, a-t-on constaté, un manque relatif d'observance. D'autres effets secondaires, tels que l'altération des aptitudes cognitives et des habiletés psychomotrices, peuvent avoir des répercussions importantes sur les activités quotidiennes des patients, notamment sur l'usage d'une voiture et sur l'opération de machines, et exigent des précautions d'utilisation chez les personnes âgées. Les ATC peuvent interagir avec plusieurs autres agents, y compris les I-MAO, l'alcool, les contraceptifs oraux et les médicaments anticholinergiques, ce qui restreint encore plus leur utilisation (Bakish et al., 1998). Le risque d'une surdose mortelle complique encore plus les choses. Pour les raisons énumérées ci-dessus, les ATC ne sont pas considérés, en règle générale, comme un traitement de première intention de la dépression (Bakish et al., 1998). Toutefois, compte tenu du nombre de prescriptions délivrées, le marché des antidépresseurs est dominé par les ATC. On trouve donc de nombreux médecins qui sont déjà apparemment satisfaits de ces antidépresseurs, surtout pour des motifs économiques. Les ATC sont consacrés comme la 'norme' d'efficacité des antidépresseurs. Toutefois, leurs effets anticholinergiques considérables et le risque de surdose mortelle sont généralement reconnus. La plupart des médecins avertissent leurs patients des effets secondaires probables, particulièrement de la somnolence et des effets anticholinergiques, en espérant qu'ils poursuivront le traitement malgré les effets indésirables, s'ils y sont préparés. En dépit de l'expérience des médecins, les données du marché démontrent que la grande majorité des prescriptions recommandent des posologies sous-thérapeutiques. Les ATC de première génération, surtout l'amitriptyline et la dothiépine (Prothiaden) possèdent les plus fortes propriétés sédatives et risquent de causer une somnolence diurne excessive. Toutefois, certains médecins considèrent cet effet comme un avantage, puisque selon eux, il contribue à améliorer le sommeil et à soulager les symptômes de dépression et d'anxiété. Les agents de deuxième génération tels que la lofépramine (Gamanil) ont un effet sédatif moins fort, et certains médecins les considèrent comme plus appropriés pour les patients âgés ou léthargiques.
La trazodone est un tétracyclique modifié qui constitue une classe à part. En posologie sous-thérapeutique, il est un antagoniste de la sérotonine, mais à des doses thérapeutiques, il inhibe le recaptage de celle-ci.
Les ISRS sont sur le marché des traitements de la dépression depuis plus de dix ans. Les médicaments de cette classe partagent le mécanisme thérapeutique d'inhibition du recaptage de la sérotonine, tel qu'il est illustré ci-dessous (Stahl, 2000).
Bien que tous les médicaments de cette classe inhibent le recaptage de la sérotonine, leur sélectivité pour ce site présente des variations considérables. Les descriptions ci-dessous sont accompagnées d'illustrations des champs d'activité de chaque composé de cette classe; dans de nombreux cas, le profil d'effets secondaires d'un composé peut être expliqué par ses activités 'supplémentaires' à des sites autres que les sites de recaptage de la sérotonine. Les diagrammes suivants illustrent les différentes activités sur les récepteurs autres que les récepteurs sérotoninergiques exercées par les différents composés d'ISRS sur le marché.
Fluvoxamine
Paroxétine
Sertraline
Citalopram
La classe d'antidépresseurs ISRS Les ISRS sont aussi efficaces que les ATC dans le traitement de la plupart des troubles dépressifs et anxieux, mais avec moins d'effets secondaires (Anderson et Tomenson, 1995; Montgomery et Kasper, 1995). Le profil d'innocuité plus attrayant des ISRS améliore l'observance et elle, à son tour, l'issue du traitement. A cause du risque élevé d'effets secondaires, le taux de non-observance des traitements par ATC est élevé. Même si certains médecins, patients et groupes de patients préfèrent les ATC aux ISRS, à cause de leur coût par dose moins élevé, les études récentes ont démontré que si l'on tient compte du coût total des services aux patients déprimés, les ISRS ne coûtent point plus cher au système de santé que les ATC (Jönson et Bebbington, 1993).
Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN) Les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline agissent en bloquant le recaptage de ces deux neurotransmetteurs (et, dans une certaine mesure, de la dopamine). In vitro, ils réduisent la sensibilité des récepteurs après une seule dose.
Cette nouvelle classe d'antidépresseurs, représentée par la réboxétine, agit en bloquant spécifiquement le recaptage de la noradrénaline, augmentant la quantité de noradrénaline disponible dans la synapse et renforçant ainsi la transmission noradrénergique.
Les antidépresseurs noradrénergiques et spécifiques sérotoninergiques (ANSS) améliorent la neurotransmission noradrénergique et sérotoninergique. Au moment actuel, la mirtazapine est le seul agent de cette classe. On compte parmi ceux-ci les aminocétones monocycliques, les antagonistes des récepteurs postsynaptiques 5-HT2 et les ISRS présynaptiques.
Les médicaments antidépresseurs produisent une gamme d'effets indésirables, parmi lesquels la sécheresse de la bouche, la vision floue et l'altération de la fonction intestinale (diarrhée ou constipation). Même si beaucoup d'effets secondaires sont passagers (comme la nausée causée par les ISRS), certains semblent être constants au fil du temps (comme les effets sexuels) et risquent d'affecter l'assiduité au traitement à long terme. En cas d'effets secondaires, le médecin décide de l'action la mieux appropriée, p.ex. réduire la posologie ou changer de médicament.
Il faut examiner l'effet de l'interruption du traitement aux ISRS ou aux ATC chez chaque patient individuel. Le citalopram, comme tous les ISRS et ATC (sauf peut-être la fluoxétine), exige une période de sevrage contrôlé, et on recommande de réduire la posologie progressivement tout en surveillant les symptômes d'interruption du traitement. L'abbréviation mnémonique 'FINISH' a été proposée en anglais (Berber, 1998) pour renforcer la conscience de ce problème, en se concentrant sur des symptômes tels que: symptômes pseudogrippaux ("Flu-like symptoms), Insomnie, Nausées, déséquilibre ("Imbalance, perturbations Sensorielles et Hyperexcitation (agitation/anxiété), pouvant être associés à l'interruption du traitement par ISRS. Ceci ne doit pas être confondu avec un état de sevrage ou une dépendance. Ces médicaments n'entraînent pas de tolérance, dans laquelle le patient a besoin de doses croissantes de la substance/du médicament pour obtenir le même effet comme avec l'alcool et les benzodiazépines. PsychothérapieDe nombreuses personnes atteintes de dépression constatent qu'une série de séances de counselling peut les aider à identifier l'origine de leur dépression. Le counselling, utilisé conjointement avec les médicaments antidépresseurs, joue un rôle important dans le traitement de la dépression. Il peut contribuer au rétablissement et réduire les chances d'une rechute. Tout comme on ne rencontre jamais deux personnes présentant exactement les même symptômes de la dépression, les besoins en counselling diffèrent,eux aussi. Le counselling peut prendre des formes variées. Par exemple, un patient déprimé suite au décès d'un être cher peut avoir besoin d'aide pour essayer de comprendre ses sentiments de perte et de deuil, tandis qu'une personne souffrant d'anxiété profiterait de l'enseignement de techniques de relaxation. Le counselling devrait également inclure des renseignements de base sur l'évolution, les risques de rechute et de récurrence, sur l'importance du traitement de maintien et sur les signes possibles d'une rechute. Il devient de plus en plus important d'aborder le counselling génétique, à mesure de la sensibilisation des cadres médicaux et du public général à ce type de service. La dépression peut être une maladie difficile à comprendre pour la famille et les amis de la personne atteinte. Ils sont déconcertés et affligés de voir quelqu'un qu'ils aiment se replier sur soi-même, devenir irritable, et ne manifester aucun intérêt dans les activités qui lui étaient agréables par le passé. Il est donc important de les faire participer dans le traitement ou le counselling.
Les interventions psychothérapeutiques sont une partie essentielle du programme de traitement et devraient toujours être envisagées en parallèle à la pharmacothérapie. L'éducation psychologique vise à permettre au patient de comprendre le trouble dont il est atteint et le rôle de toutes les formes de thérapie dans le traitement jusqu'au rétablissement complet. Le développement récent de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a appuyé la prise en charge non pharmacologique des patients. Les études portant sur une comparaison de la TCC avec des traitements pharmacologiques constatent que même si, selon certaines d'elles, les pharmacothérapies ont un effet supérieur à court terme, cet effet diminuerait dans les programmes de traitement prolongé. Dans un scénario idéal, le patient devrait être traité à la fois par des interventions psychothérapeutiques comme la TCC et par la pharmacothérapie (Borkovec et Costello, 1993). Pour le traitement psychothérapeutique de l'anxiété, on doit prendre en considération chaque cas individuel, selon le type, la gravité et la chronicité des symptômes, les stimuli qui les déclenchent ou les aggravent, les facteurs de stress, les capacités d'adaptation, le potentiel d'apprentissage, les traits de caractère particuliers et la motivation au changement. Il faut parfois prendre des approches différentes chez les patients présentant des symptômes surtout psychiques en comparaison avec ceux présentant également des symptômes somatiques prononcés. En outre, il faut prescrire des médicaments pour les symptômes somatiques de l'individu, qu'ils soient cardiaques, gastro-intestinaux, musculaires ou autres. Le besoin d'études plus approfondies de l'efficacité des ISRS par rapport à la TCC et de la combinaison de ces deux traitements se fait sentir. Par ailleurs, il n'en existe pas une seule qui porte sur les citalopram et la TCC. |
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Plus de détails sur le mécanisme d'action des ISRS