Trouble panique

Traitement

 Pharmacothérapie
 Psychothérapie

Introduction

Il existe plusieurs stratégies de traitement, la plupart d'elles respectant la nécessité d'une approche multidimensionnelle. Les étapes essentielles du traitement sont l'éducation, le contrôle des crises de panique, la thérapie comportementale, la psychothérapie et le traitement de maintien.

Puisque une forte proportion de patients est déprimée et démoralisée à cause des crises de panique, le traitement doit d'abord se concentrer sur ces dernières, tout en préparant le patient au traitement psychologique à suivre. Le traitement des symptômes d'une dépression légère ne doit être envisagé qu'une fois le trouble panique (TP) maîtrisé - si les symptômes dépressifs persistent toujours.

En règle générale, les approches thérapeutiques comprennent un agent pharmacologique, qui est souvent un antidépresseur, appuyé par la psychothérapie (Muzina et Malone, 1997).

Pharmacothérapie

Plusieurs classes de médicaments, surtout des antidépresseurs, ont prouvé leur efficacité dans le traitement du TP, notamment les antidépresseurs tricycliques (ATC), les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (I-MAO) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les antidépresseurs ont été utilisés pour traiter les patients atteints d'un TP presque depuis l'époque de leur mise sur le marché. D'autres agents comprennent les benzodiazépines (BZD). Les anxiolytiques, tels que la buspirone, ne sont pas efficaces dans le traitement du TP.

Traditionnellement, les BZD sont considérés comme l'un des agents de première intention, compte tenu de leur efficacité dans le traitement de l'anxiété généralisée. Les BZD les plus utilisés sont les puissants alprazolam, lorazépam et clonazépam, car leurs effets se manifestent rapidement par une réduction presque immédiate des symptômes de panique, alors que les antidépresseurs nécessitent de 3 à 6 semaines pour provoquer un effet thérapeutique. En dépit d'affirmations contraires, ces médicaments n'ont pas d'effets antidépresseurs et par conséquent, bien qu'ils apaisent les symptômes d'anxiété, ils n'affectent pas l'aspect dépressif du trouble (Sheehan et Raj, 1998).

La possibilité de réduire l'anxiété engendrée par l'anticipation des crises est considérée comme un avantage par certains cliniciens. Toutefois, l'utilisation "au besoin" des BZD ne doit pas supplanter l'utilisation des doses quotidiennes prescrites. Ces médicaments ont un taux d'observance élevé et sont associés à une bonne tolérance subjective.

Toutefois, les BZD comportent des effets secondaires indésirables, tels que la somnolence, l'altération psychomotrice et des interactions significatives avec l'alcool. Même si certains des effets indésirables s'atténuent au bout de 4 à 6 semaines de traitement, on assiste parfois à la persistance de troubles subjectifs. Le plus grand danger de cette classe de médicaments est le risque de dépendance physique (Gorman et al., 1997). Les symptômes de sevrage et la récurrence des symptômes de panique au cours de la période de retrait progressif, sont un risque substantiel du traitement à long terme. Les BZD sont également associés à un taux de rechute considérable après l'interruption du traitement médicamenteux.

L'utilisation des BZD en combinaison avec les antidépresseurs présente un avantage car les BZD préviendraient l'anxiété initiale parfois induite par les antidépresseurs ; malheureusement, de nombreux patients n'arrêtent pas les BZD en dépit des recommandations du médecin. En outre, selon certaines indications, les BZD semblent interférer avec les psychothérapies dans le trouble panique.

Les I-MAO irréversibles sont considérés comme les agents les plus puissants dans le traitement de la panique, mais leurs effets secondaires considérables et les restrictions alimentaires qu'ils imposent limitent leur utilisation (Bell et Nutt, 1998). Parmi les avantages liés aux I-MAO, figurent un effet antidépresseur et un faible risque de dépendance. Toutefois, ils engendrent parfois des problèmes sexuels, particulièrement des difficultés à atteindre l'orgasme, ainsi que de l'hypotension et une prise de poids.

A cause du risque de crises mortelles d'hypertension qu'ils engendrent lorsque les restrictions alimentaires ne sont pas strictement respectées, les I-MAO sont souvent réservés aux cas de panique sévère réfractaires au traitement. Cependant, la phénelzine peut s'avérer utile en cas de dépression atypique ou de phobie sociale.

Le moclobémide, un inhibiteur spécifique réversible de la monoamine-oxydase A (IRMAO), a prouvé son efficacité dans le traitement d'un large éventail de troubles dépressifs, ainsi que du TP (Tiller et al., 1997). Il est généralement perçu comme étant moins efficace dans le traitement du TP que les autres I-MAO, mais il est mieux toléré.

Les ATC, surtout l'imipramine et la clomipramine, sont régulièrement prescrits pour le traitement du TP. Ils sont efficaces pour réduire la fréquence et la gravité des crises, ainsi que l'agoraphobie. L'ATC le plus sérotoninergique, la clomipramine, obtient une réduction efficace du nombre total de crises de panique, tant par rapport au placebo qu'à l'imipramine. Les ATC présentent l'avantage d'une seule dose quotidienne, d'un risque de dépendance peu élevé et d'aucune restriction alimentaire. Toutefois, leurs effets secondaires expliqueraient le taux relativement élevé de non-observance. L'utilisation des autres ATC semble restreinte par le fait que les agents noradrénergiques sont moins efficaces que les agents sérotoninergiques dans le traitement du TP (Johnson et al., 1995).

Introduits à l'origine pour le traitement de la dépression, les ISRS ont désormais prouvé leur efficacité dans la prise en charge du TP (Bell et Nutt, 1998). La paroxétine fut le premier ISRS homologué pour le traitement du TP. Les études confirmant l'efficacité clinique de cette classe renforcent encore plus l'hypothèse selon laquelle les patients atteints de cette affection présentent un dysfonctionnement sérotoninergique.

Boyer conclut que les ISRS, dans leur ensemble, sont supérieurs à l'alprazolam et à l'imipramine dans le traitement du trouble panique. Ces résultats soulignent l'importance des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine dans le traitement du TP et confirment indirectement les indications que les anomalies sérotoninergiques seraient impliquées dans son étiologie (Boyer, 1995).

Les essais de la fluoxétine ont prouvé son efficacité mais son effet secondaire d'augmentation de l'anxiété, même à des doses de 10 mg/jour, soulignent le fait que le traitement doit commencer à des doses considérablement inférieures aux doses prescrites dans le traitement de la dépression (Gorman et al., 1987; Schneier et al., 1990). La fluvoxamine est l'ISRS le mieux étudié, s'avérant supérieure à la maprotéline et à la ritansérine et équivalente à la clomipramine dans le traitement du TP (Hoehn-Saric et al., 1993; den Boer et Westenberg, 1990). La paroxétine a récemment été homologuée pour cette indication (Oehrberg et al., 1995). La sertraline s'est avérée plus efficace que le placebo (Gorman et Wolkow, 1994). Les études de l'antidépresseur citalopram ont démontré qu'il est aussi efficace que les autres agents et, selon plusieurs études, comporte des effets secondaires minimes (Wade et al., 1997; Lepola et al., 1998).

Les résultats des études suggèrent que, en ce qui concerne l'efficacité, la tolérabilité et l'innocuité relative, les ISRS sont la meilleure option de traitement pour les patients atteints de TP. Les données présentées ici mettent en évidence le potentiel du citalopram et de la paroxétine. Des essais récents suggèrent également que l'utilisation de l'ISRN, venlafaxine, serait à envisager.

Selon certaines indications, les ISRS commencent à exercer leurs effets dans le traitement du TP plus rapidement que les ATC : une réponse au traitement est parfois constatée au bout de 4 à 6 semaines.

Environ 75 % des patients atteints de TP avec agoraphobie subissent une rechute des symptômes dans les 6 mois suivant l'interruption du traitement ; par contre, les patients ayant poursuivi le traitement avec la moitié de la dose originale, présentent une bonne réponse thérapeutique tout au long de la période d'entretien de 1 an. Jusqu'à 20 % des patients évoluent vers un trouble panique sévère chronique, 50 % affichent des symptômes récurrents ou chroniques légers, tandis que 30 % sont en rémission 4 ans après l'essai clinique (Noyes et al., 1989).

Ces données soulignent la nécessité d'appliquer un traitement d'entretien prolongé du TP. Le traitement prolongé semble améliorer la réponse clinique. Actuellement, la stratégie de traitement des patients souffrant d'un premier épisode est la suivante : médication pendant 1 an, diminution lente et progressive de la dose et tentative d'interruption du médicament. Chez les patients ayant subi plus d'un épisode, il peut s'avérer nécessaire de poursuivre le traitement pendant une période indéterminée (Sheehan et Raj, 1998).

Plus de détails sur les ISRS et les neurotransmetteurs

Psychothérapie

Après la maîtrise médicamenteuse des crises de panique spontanées, on a le choix de plusieurs options psychothérapeutiques applicables dans le TP. La psychothérapie est le traitement des troubles mentaux reposant sur la communication verbale entre le patient et un thérapeute. Elle utilise des techniques telles que l'interprétation, les exercices comportementaux, le soutien et le réconfort afin d'altérer les comportements engendrant une mauvaise adaptation. Les différents types de psychothérapie se concentrent sur différents aspects de la personnalité.

Le premier but psychologique est de traiter le comportement d'évitement phobique, généralement au moyen de la thérapie d'exposition (Emmelkamp et Wessels, 1975). Ensuite, l'attention se concentre sur les problèmes psychosociaux. Le patient peut avoir développé un sentiment de dévalorisation, éprouver des difficultés conjugales ou familiales et croire qu'il a besoin des médicaments pour bien fonctionner, voire pour fonctionner normalement. Afin de vaincre ces sentiments, les patients ont besoin d'être bien informé sur leur trouble : ils auront ainsi le sentiment de mieux contrôler leurs symptômes et donc leur vie. Pour aider les patients à faire face à leur affection, les membres de leur famille doivent, si possible, être mis à contribution. Une orientation médicale fondamentale peut avoir autant d'effet que la thérapie cognitive ou comportementale courte, car elle remplirait la fonction pédagogique des psychothérapies classiques.

La troisième phase du traitement psychologique est l'expansion de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Plusieurs variations et combinaisons des approches comportementales et cognitives ont prouvé leur efficacité dans la réduction et l'élimination des crises de panique et de l'agoraphobie. La thérapie cognitivo-comportementale aborde directement les crises de panique. Ces traitements utilisent la restructuration cognitive pour modifier les processus de pensée désadaptés et sont utiles en combinaison avec les techniques comportementales.