Maladie de Parkinson

Comorbidité

Perturbations comportementales et psychiatriques

Ces prfoblèmes peuvent s'avérer au moins aussi invalidants que les symptômes moteurs de la maladie de parkinson  (MP) et ils peuvent résulter du traitement ou bien être secondaires à la MP ou encore constituer un état comorbide. L'efficacité de la prise en charge de ces problèmes associés dépend d'une identification correcte de la cause sous-jacente.

Dépression
La dépression est courante dans la MP, avec 40 à 60% des personnes atteintes de MP souffrant de symptômes de dépression. Une grande partie de la dépression est associée à des périodes 'off' et s'améliore par une prise en charge efficace de la MP.

Les parkinsoniens déprimés réagissent habituellement aussi bien au traitement antidépresseur classique que les personnes indemnes de la MP. Les récents inhibiteurs sélectifs, non sédatifs, du recaptage de la sérotonine (ISRS) peuvent convenir mieux aux patients présentant une dépression anergique; certains antidépresseurs tricycliques peuvent s'avérer dangereux en cas de surdosage et leurs effets anticholinergiques et cardio-vasculaires peuvent perturber particulièrement les personnes âgées atteintes par la maladie de Parkinson. Il ne faut pas utiliser l'amoxapine chez les parkinsoniens en raison du risque de syndrome malin des neuroleptiques secondaire au blocage des récepteurs de la dopamine.

Plusieurs ISRS efficaces sont disponibles pour les parkinsoniens. Bien que certains rapports fassent état d'une exacerbation apparente des symptômes de la MP, un petit nombre de preuves convaincantes indiquent que les ISRS ne présentent aucun risque particulier pour les parkinsoniens. Toutefois, il y a lieu de considérer soigneusement, comme dans tout cas de co-prescription, les propriétés pharmacocinétiques, la pharmacodynamique et l'activité pharmacologique des médicaments et de leurs interactions médicamenteuses potentielles.

Démence
Une démence associée à la MP peut atteindre jusqu'à 2 parkinsoniens sur 5, toutefois la démence est rare dans la MP précoce (MPP). Bien que la perte de la mémoire soit présente autant dans la démence associée à la MP que dans la maladie d'Alzheimer (MA), le déficit de concentration, le faible esprit d'initiative et la lenteur des réactions sont, dans la démence associée à la MP, plus importantes que les déficits cognitifs classiques - aphasie, apraxie et agnosie - de la MA.

Dans le diagnostic différentiel des syndromes démentiels, il est important d'exclure les causes réversibles ainsi que les états pathologiques autres que la MP et la MA.

Il est également important de distinguer les symptômes concernant les fonctions cérébrales supérieures provoquées par le manque de dopamine de celles qui peuvent être inversées à l'aide d'un traitement antiparkinsonien pharmacologique efficace. Un dysfonctionnement du lobe frontal  réagissant à la lévodopa est courant et ne constitue pas une démence aussi longtemps qu'il ne devient pas permanent.

Les patients atteints de démence associée à la MP présentent souvent un pronostic défavorable, déclinent plus vite et réagissent moins bien à la lévodopa tout en souffrant d'effets défavorables plus marqués. C'est pourquoi il est important que le diagnostic soit correct.

Si une démence associée à la MP est considérée comme probable, la personne atteinte par la MP ne doit pas être exposée aux anticholinergiques ou à des drogues possédant des effets anticholinergiques secondaires; les doses de lévodopa qui lui sont administrées doivent être aussi faibles que possible, tout en tenant compte de l'importance de maîtriser les symptômes de la MP. Les inhibiteurs de la cholinestérase ont démontré leur efficacité pour le traitement de la démence chez certains parkinsoniens.

Hallucinations et psychose
Des doses quotidiennes élevées de lévodopa et de la plupart des autres médicaments anti-MP sont associées avec une augmentation du risque d'hallucinations. Les combinaisons de médicaments accroissent le risque de psychose. Les parkinsoniens âgés souffrant aussi de démence et les parkinsoniens ayant des antécédents de problèmes psychiatriques risquent particulièrement la psychose.

Les hallucinations et les psychoses sont associées à des issues défavorables et, si possible, les causes sous-jacentes doivent être déterminées. On doit diminuer la dose de lévodopa tout en éliminant l'administration simultanée d'anticholinergiques (sélégilline, amantadine) et d'agonistes de la dopamine pour voir si ces médicaments peuvent être responsables, malgré la probabilité d'exacerbation des symptômes moteurs de la MP.

Dans les cas réfractaires, un antipsychotique atypique peut s'avérer efficace, tandis que les antipsychotiques typiques exacerberont les symptômes moteurs de la MP. Les essais de la clozapine et de la quetiapine ont donné des résultats positifs, bien que la première nécessite une surveillance attentive en raison de dyscrasies sanguines et de réactions cardiaques potentiellement mortelles.

Problèmes du sommeil
Une fragmentation du sommeil est fréquente et apparaît souvent tôt au cours de la MP. D'autres problèmes comprennent des cauchemars ou des rêves frappants, des changements du cycle sommeil/veille et la somnolence diurne. Alors que le fractionnement du sommeil s'avère lié à la MP, les cauchemars et les rêves effrayants sont plutôt liés aux médicaments et peuvent précéder les hallucinations.

En fonction de chaque problème individuel, il peut s'avérer utile d'apporter des modifications du régime d'administration des doses ou des types de médicaments. Par exemple, l'administration nocturne d'un sédatif à courte durée d'action ou, pendant la journée, d'un stimulant léger comme le café peut être bénéfique. Les stimulants plus puissants doivent être évités dans la mesure du possible.