Maladie de Parkinson

Evolution

La dégénération neurale de la maladie de parkinson  (MP) peut débuter de nombreuses années avant l'apparition de signes cliniques. Par conséquent, le début de la maladie est si insidieux que les personnes atteintes par la maladie de Parkinson sont rarement en mesure de préciser à quel moment elles ont remarqué les symptômes pour la première fois; par ailleurs, les premiers symptômes peuvent être si discrets qu'aucun diagnostic clinique ne peut être établi.

Certains parkinsoniens signalent que les symptômes sont apparus pour la première fois dans une période de stress, puis sont disparus pour réapparaître plusieurs années plus tard (Goetz et al, 1995). D'autres décrivent une histoire d'invalidité régulière correspondant au parkinsonisme présente de nombreuses années avant la pose d'un diagnostic net. Les familles des parkinsoniens se souviennent souvent de subtiles modifications motrices et mentales précédant de plusieurs années l'établissement du diagnostic.

Il existe de nombreuses preuves indiquant que la MP peut progresser rapidement pendant le stade subclinique et pendant les premières années suivant l'apparition des symptômes, la détérioration se ralentissant ensuite (Poewe and Wenning, 1996). L'étude DATATOP (Deprenyl and Tocopherol Antioxidative Therapy of Parkinsonism) a constaté que, selon l'échelle unifiée d'évaluation de la maladie de Parkinson (UPDRS), les scores des examens moteurs ont diminué de 8 à 9% par année chez les parkinsoniens non traités (The Parkinson’s Disease Study Group, 1989). Les études d'imagerie suggèrent un taux de déclin similaire, avec une perte annuelle de marqueurs d'environ 10% dans le striatum, soit dix fois supérieure à celle qui est observée dans le cerveau  vieillissant 'normal'.

Les relations entre la progression de la maladie, les symptômes et l'invalidité sont illustrées par le diagramme de la figure 1.Pendant la phase subclinique de la MP, l'expression de l'enzyme qui en limite la vitesse - la tyrosine hydroxylase - augmente de 2 à 3 fois et le taux de renouvellement de la dopamine augmente de 3 à 4 fois. Ce mécanisme de compensation continue de fonctionner au cours des premières années de la phase clinique. Cependant, avec la progression de la MP, la perte progressive des neurones  pigmentés survivants dans le locus niger  l'emporte sur tous les mécanismes compensateurs (et traitements) et s'accompagne d'une invalidité croissante jusqu'à la mort du neurone (Clarke, 2001).

Avant l'introduction de la lévodopa, la MP provoquait une invalidité grave chez 16% des parkinsoniens dans les 5 années suivant le début de la maladie, chez 37% d'entre eux au cours des 5 années suivantes et chez 42% des survivants après 15 ans (Fahn, 1995); le taux de mortalité, ajusté à l'âge, au sexe et à la race, était 3 fois plus élevé que celui de la population générale.

La MP ne progresse pas de manière uniforme et on a proposé deux sous-groupes basés sur les symptômes : dans l'un prédominaient l'instabilité posturale et les troubles de la marche; dans le second prédominaient les tremblements  (Jankovic et al, 1990). Les caractéristiques particulières du groupe tremblement comprenaient :

• des antécédents familiaux de tremblements,
• une apparition précoce,
• une altération fonctionnelle moins importante,
• un état mental préservé.

On constate régulièrement que les parkinsoniens chez qui les tremblements prédominent évoluent plus favorablement. Cependant, il n'y a pas de consensus sur la définition de 'MP à tremblements dominants', diverses études notant les tremblements comme le symptôme initial, la plainte principale ou la seule cause d''handicap avec une rigidité ou une akinésie légères. Au contraire, le pronostic des parkinsoniens souffrant de difficultés posturales ou de difficultés de marche tend à être plus défavorable.

En se basant sur la phénoménologie et le pronostic, on a suggéré que les personnes présentant une MP précoce (MPP, début entre 21 et 49 ans) sont atteints par une variante de la MP. Dans une grande étude de cohortes (n=149), Schrag et al. ont noté que, après une durée médiane de la maladie de 18 ans, une altération cognitive a été trouvée chez seulement 19% des personnes atteintes de MPP, mais qu'on l'observait chez 13% des patients de moins de 60 ans et chez 43% des patients âgés de 60 ans ou plus. L'âge était le facteur le plus important dans le développement de la démence, tandis que le sexe féminin et des antécédents familiaux de parkinsonisme positifs possédaient également une valeur prédictive, quoique plus faible. Après une durée de la maladie de 10 ans ou moins, seulement 5% et 30% des gens souffraient, respectivement, de chutes et de blocage, mais tous les patients avaient développé des fluctuations et des dyskinésies liées à la lévodopa (Schrag et al, 1998).

Schrag et al. ont aussi noté que, chez les personnes présentant une MPP, la mortalité était plus élevée que chez les personnes indemnes de MP, mais ne différait pas de celle des personnes présentant une forme d'apparition tardive (MPT, apparition après l'âge de 60 ans). Cependant, les 10 personnes atteintes de MP juvénile (apparition avant l'âge de 21 ans) présentaient un risque de mortalité environ trois fois supérieur à celui des autres parkinsoniens. Si les parkinsoniens étaient jeunes, chronologiquement et biologiquement, la fonction intellectuelle et les réflexes posturaux restaient habituellement bien conservés pendant de nombreuses années, alors que les personnes atteintes de MPP éprouvaient des complications précoces et fréquentes du traitement.

Un certain nombre de rapports ont suggéré un pronostic relativement bénin de la MPP et des différences par rapport à la MPT au niveau de la présentation initiale, lorsque les symptômes moteurs - rigidité et bradykinésie - prédominent dans la MPP, et l'instabilité posturale et les difficultés de la marche sont plus fréquentes dans la MPT. La MPP se caractérise aussi par une prévalence élevée de phénomènes dystoniques liés à la fois à la maladie et au traitement. Les patients présentent une réaction marquée à de faibles doses de lévodopa en même temps qu'une apparition précoce d'effets secondaires moteurs, y compris d'oscillations et de dyskinésies réactionnelles (Gomez et al, 1997).

Alors que des différences phénoménologiques existent apparemment entre la MPP et la MPT, les efforts faits pour définir ces catégories n'ont guère été couronnés de succès. Il semble plus probable que la MPP et la MPT constituent une seule et même maladie, avec des différences largement dues à des différences d'âge entre les patients.

Une autre classification de la MP (Hely et al, 1995) se base sur la présence de démence; cependant les estimations de la proportion des patients atteints de démence varie largement : de 10% à 41%. Des preuves obtenues chez des personnes atteintes de MPP indiquent que la démence est le plus probablement liée à l'âge.

Les parkinsoniens jeunes semblent présenter une progression moins rapide, mais sont plus gênés par des fluctuations motrices que les patients plus âgés; cependant, en l'absence de traitement, la MP aboutit à une immobilisation pratiquement complète et à la dépendance. La mort est provoquée par une pneumonie par aspiration, une embolie pulmonaire ou des complications similaires d'une immobilisation de longue durée.