Maladie de Parkinson

Diagnostic

La maladie de parkinson  (MP) débute insidieusement et, souvent, les premiers symptômes ne sont identifiés ni par les personnes atteintes par la MP, ni par leurs médecins. Les résultats de l'examen physique individuel ne sont pas spécifiques de la MP car les causes du parkinsonisme sont nombreuses. C'est pourquoi, on parvient souvent au diagnostic de MP par l'exclusion des autres causes possibles des signes et des symptômes présentés, en observant la réaction au traitement et la progression de l'affection.

Dans les tout premiers stades symptomatiques de la MP, les signes et les symptômes sont souvent assez subtils et l'asymétrie apparaît rarement. A ce stade, d'autres signes peuvent s'avérer utiles pour indiquer la possibilité d'une MP. Ils comportent :

• l'impédance digitale (c.-à-d. une tendance aux mouvements alternatifs rapides destinés à bloquer ou à épouser un rythme de tremblement),
• l'absence de balancement des bras à la marche,
• l'absence de signe de Babinski (c.-à-d. extension du gros orteil et abduction des autres orteils remplaçant le réflexe en flexion normal déclenché par la stimulation de la plante du pied).

Au cours de son développement, la MP se caractérise cliniquement par l'apparition insidieuse de symptômes unilatéraux, progressant lentement pendant plusieurs années, avec l'apparition éventuelle d'au moins deux des quatre signes cardinaux de la maladie :

• bradykinésie/akinésie,
• tremblement de 4 à 6 Hz au repos,
• rigidité,
• instabilité posturale (rare dans la MP précoce).

Critères cliniques pour le diagnostic
Plusieurs ensembles de critères cliniques ont été proposés pour définir la MP. Ils classent souvent la certitude du diagnostic comme 'possible', 'probable' et 'certaine'. Deux de ces critères, le critère de diagnostic clinique de l'UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UK PDSBB) (Litvan et al, 2003) et un ensemble publié par Gelb et al. et soutenu par l'Advisory Council of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke et l'US National Institutes of Health (Gelb et al, 1999), sont mis en évidence dans le Tableau 1 et les Tableaux 2a, 2b et 2c. Un troisième ensemble de critères impliquant certaines évaluations techniques spécialisées et qui ont été développées spécialement pour donner une grande cohérence à la sélection des patients dans les essais cliniques (CAPIT/CAPSIT) n'est pas présenté ici, mais des détails peuvent être trouvés dans Langston et al, 1992 et Defer et al, 1999.

Il n'existe aucun marqueur biologique spécifique de la MP avant le décès, ce qui entraîne de nombreuses erreurs de diagnostic, surtout en cas de maladie précoce. La confirmation de la MP est seulement possible à l'autopsie et les taux de faux diagnostics de MP sont souvent assez élevés, même chez les neurologues (Litvan et al, 1996; Rajput et al, 1991). Les difficultés du diagnostic de la MP proviennent en partie de la variété et de la subtilité des symptômes dans les formes précoces, en particulier à cause du fait que les 'symptômes cardinaux' peuvent être absents et que les symptômes sont partagés avec d'autres troubles des mouvements. Une des premières études a découvert que seulement 69 à 75% des personnes présentant une MP confirmée par l'autopsie présentaient au moins deux des signes cardinaux et que 20 à 25% des personnes présentant deux de ces signes avaient un diagnostic autre que celui de MP. En outre, 13 à 19% des personnes chez qui les trois caractéristiques cardinales faisaient l'objet d'un diagnostic anatomopathologique autre que celui de MP (Ward and Gibb, 1990).

A l'aide des critères PDBB britanniques, Hughes et al. ont passé en revue 100 personnes probablement atteintes d'une MP. Hughes et ses collaborateurs ont découvert que, parmi les personnes présentant des symptômes compatibles avec la MP, le diagnostic de MP avait été confirmé par l'autopsie chez seulement 82% d'entre elles. Lors d'un passage en revue ultérieur, on a découvert que seulement 65% des patients autopsiés présentaient tous les trois signes cardinaux (Hughes et al, 1992).

Cependant, dans une autre revue des caractéristiques cliniques et anatomopathologiques de 143 personnes présentant un parkinsonisme, les spécialistes ont obtenu une valeur prédictive positive de 98,6% pour le diagnostic clinique de MP, en démontrant que l'exactitude du diagnostic peut être améliorée par une application rigoureuse de critères bien définis (Hughes et al., 2002)

Litvan et al. ont utilisé six méthodes de cotation pour différencier la MP de la démence à corps de Lewy et ont découvert que la sensibilité médiane pour le diagnostic de MP posé lors de la première consultation (3 ans après l'apparition du premier symptôme) atteignait 73,3%, pour monter jusqu'à 80% lors de la dernière consultation. La spécificité médiane a augmenté de 85,6% à 92,2% entre la première et la dernière visite Parmi les neurologues, la sensibilité pour le diagnostic de MP lors des deux visites était élevée (93,3%) mais la spécificité était inférieure. Lors des deux visites, les faux diagnostic positifs n'étaient pas fréquents. Cependant, les mauvais diagnostics par au moins trois des six méthodes de cotation étaient nombreux (Litvan et al, 1998).

Les chercheurs ont découvert que le parkinsonisme asymétrique (tremblements ou rigidité) et la réaction à la lévodopa (réaction modérée à excellente ou dyskinésies induites par la lévodopa) constituaient les caractéristiques discriminantes les plus importantes invoquant une MP. Les tremblements  au repos et l'absence de signes pyramidaux ou oculomoteurs constituaient d'autres facteurs de discrimination importants.

Dans l'ensemble, ces résultats illustrent la difficulté d'établir un diagnostic différentiel des troubles du parkinsonisme sur la base de critères cliniques, tandis qu'ils démontrent aussi que la précision du diagnostic clinique peut être améliorée jusqu'à un niveau très respectable par l'utilisation soigneuse de critères rigoureux.

Investigations cliniques utilisées pour le diagnostic
Dans la MP, le taux élevé d'erreurs de diagnostic reflète l'absence de tests fiables pour cette maladie Diverses techniques d'imagerie ont été essayées, dont :

• l'imagerie par résonance magnétique (IRM),
• la tomographie par émission de positons (TEP),
• la tomographie d'émission monophotonique (TEM).

La TEP et la TEM sont toutes deux capables de détecter des changements caractéristiques de la MP, même aux premiers stades de la maladie, mais aucune des deux n'est suffisamment pratique ou bon marché pour être utilisée couramment. Actuellement, la TEP et la TEM sont les plus utiles dans les essais cliniques de nouveaux traitements. Ni la TEP ni la TEM ne sont capables de distinguer les causes de la carence en dopamine. Toute lésion du système nigral peut provoquer une diminution des signaux TEP et TEM et la technique du traceur seule ne suffit pas pour établir le diagnostic.

Comme il est souvent impossible de poser un diagnostic positif dans les premiers stades de la MP et dans les autres affections responsables du parkinsonisme, il est nécessaire de procéder à une révision régulière des cas. A long terme, un diagnostic définitif doit pouvoir être posé dans la majorité des cas.

Etant donné qu'un diagnostic correct est fondamental pour le choix d'un traitement, la réponse à celui-ci, le pronostic et la qualité de vie, les efforts, le temps et les coûts consacrés à l'établissement du diagnostic sont tous rentables.

Parkinson Plus et différenciation entre la maladie de Parkinson et d'autres maladies

Différencier la MP d'autres troubles pose des problèmes. Ceci est principalement dû à la difficulté de faire la différence entre la MP et d'autres troubles Parkinson-Plus (MP-Plus) et des affections présentant des caractéristiques spécifiques de la MP.

La liste des principaux troubles MP-Plus figure dans le Tableau 3 et les plus fréquents d'entre eux, ainsi que d'autres affections compliquant le diagnostic de la MP, sont discutés ci-dessous.

Tremblement essentiel
C'est le signe précoce le plus courant de la MP, il est présent dans environ trois quarts des cas. C'est un tremblement unilatéral au repos de 4 à 6 Hz. Cependant, le tremblement essentiel, beaucoup plus fréquent (jusque 10 fois plus que dans la MP) est souvent confondu avec le tremblement de la MP et peut être responsable de nombreuses erreurs de diagnostic. La différence primordiale entre le tremblement essentiel et le tremblement de la MP réside dans le fait que le premier s'associe à des mouvements volontaires ou à des postures et qu'il est absent au repos, alors que le tremblement de la MP reste présent au repos.
Parmi les autres caractéristiques pouvant faire la différence entre le tremblement essentiel et celui de la MP, on compte :

• une apparition au début de l'âge adulte, quand la MP est rare,
• une apparition bilatérale,
• la tête tremblante et la voix chevrotante,
• des antécédents familiaux,
• l'absence d'autres caractéristiques de la MP,
• l'absence de réaction à la lévodopa,
• une réaction à l'alcool,
• une réponse à un bêta-bloquant ou à la primidone/gamapentine,
• un tremblement positionnel ou kinétique.

Maladie de Binswanger
La maladie de Binswanger et d'autres maladies vasculaires sous-corticales peuvent donner naissance à des symptômes comme la rigidité et la lenteur qui ressemblent à ceux de la MP. Cependant, ces symptômes peuvent être distingués par les signes de lésion cortico-spinale et les caractéristiques d'une paralysie spastique bulbaire.

Hydrocéphalie avec pression normale
L'hydrocéphalie avec pression normale peut être associée au parkinsonisme, avec une instabilité de la marche et une instabilité posturale ainsi qu'une bradykinésie. L'hydrocéphalie avec pression normale se caractérise par une triade associant une altération mentale, des difficultés de la marche et des troubles sphinctériens, accompagnés d'une dilatation ventriculaire et d'une pression du LCR normale à la ponction lombaire.

Paralysie supranuclénaire progressive
La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est un trouble MP-Plus dont l'incidence atteint environ 1/20 de celle de la MP. Il se caractérise par des spasmes musculaires, des chutes apparaissant dans les stades précoces de la maladie (celles-ci surviennent dans les stades tardifs de la MP), des traits immobiles avec un regard fixe et une dystonie des positions de la nuque et des épaules. Certaines de ces caractéristiques sont virtuellement impossibles à distinguer de la MP; cette affection est donc rangée parmi les troubles PD-Plus. Une lenteur exceptionnelle du clignement a été également signalée. De nombreux cas de PSP peuvent être distingués de la MP par les signes cardinaux caractéristiques d'une défaillance précoce du mouvement saccadé vers le bas. La PSP est en relation avec la pathologie tau et son processus morbide comporte la formation de plaques et d'enchevêtrements neurofibrillaires.

Atrophie polyviscérale
L'atrophie polyviscérale (APV) est un autre trouble MP-Plus et son incidence est similaire à celle de la PSP. Sur le plan anatomopathologique, l'APV se caractérise par des inclusions cytoplasmiques oligodendrogliales de même que la MP, avec formation d'inclusions de corps d'alphasynucléine dans le système nerveux central. Cependant, comme dans la MP, aucun corps de Lewy n'est observé dans les cerveaux des personnes atteintes par l'APV.

Il existe deux variantes de l'APV, notamment :

• l'APV-p (appelée précédemment dégénération striato-nigrale) qui ressemble à la MP mais qui devient plus tard réfractaire à la lévodopa et aux agonistes de la dopamine;
• l'APV-c (appelée précédemment atrophie olivo-ponto-cérébelleuse) qui se caractérise par des troubles précoces et graves de l'équilibre.

Comme la majorité des patients atteints d'APV présentent un certain degré de dysfonctionnement du système autonome, les termes APV-p (Parkinson) et APV-c (cérébelleuse) sont actuellement utilisés, les termes historiques étant dégénération striato-nigrale et atrophie olivo-ponto-cérébelleuse, respectivement.

Le parkinsonisme, la défaillance autonome, le dysfonctionnement cérébelleux et pyramidal, dans n'importe quelle combinaison, caractérisent l'APV. Les caractéristiques pouvant aider à différentier l'APV de la MP comprennent :

• la présence de signes cérébelleux, pyramidaux ou de troubles précoces du système autonome,
• le début symétrique,
• la progression plus rapide du handicap,
• l'absence de réaction au traitement dopaminergique (bien que 25% des personnes atteintes par l'APV réagissent très bien à la lévodopa pendant plusieurs années).

Démence avec corps de Lewy
Alors que 20 à 40% des parkinsoniens développent une démence cliniquement significative dans le cours de leur maladie, la démence avec corps de Lewy (DCL) ne devrait pas apparaître dans la première année. Pour que le traitement et la prise en charge soient corrects, on doit exclure la DCL avant l'établissement d'un diagnostic de MP. La DCL se caractérise par une fluctuation des fonctions cognitives, la prédominance d'hallucinations visuelles et du parkinsonisme. Les patients atteints de DCL présentent également une sensibilité accrue au traitement aux neuroleptiques.

Parkinsonisme d'origine médicamenteuse
De nombreux médicaments peuvent induire un parkinsonisme parfois impossible à distinguer cliniquement de la MP. La bradykinésie est habituellement le premier, le plus courant et souvent le seul symptôme. L'akinésie et la rigidité peuvent survenir, ainsi que des anomalies posturales et du tremblement; toutes ces manifestations peuvent entraîner la confusion dans la différenciation avec la MP.

En dehors d'une histoire clinique détaillée et du traitement en cours, certaines caractéristiques du parkinsonisme d'origine médicamenteuse peuvent aider à le différencier de la MP :

• le début est souvent aigu ou subaigu,
• les symptômes du début sont généralement bilatéraux et symétriques,
• les effets anticholinergiques peuvent prédominer,
• le tremblement, s'il est présent, est habituellement bilatéral et symétrique, mais il peut être asymétrique et unilatéral,
• en règle générale, il s'améliore en général quand l'agent précipitant est retiré, mais il peut rester permanent chez environ 10% des cas de parkinsonisme d'origine médicamenteuse.

Dégénération ganglionnaire cortico-basillaire
La dégénération ganglionnaire cortico-basillaire (DCB) est un trouble PD-Plus rare, responsable de moins de 1% des cas de parkinsonisme. La neuropathie et la présentation de la DCB ressemblent à celles de la PSP mais, dans les premiers stades de la DCB, les patients ont tendance à se présenter avec des difficultés unilatérales, tandis que, dans la PSP, les difficultés sont bilatérales. Les personnes atteintes de DCB souffrent de déficits moteurs cortico-sensoriels prédominants, se présentant parfois comme un phénomène de 'membre étranger'. La rigidité pose souvent plus de problèmes dans la DCB que dans la PSP et le regard peut être ou ne pas être affecté.

Parkinsonisme secondaire

Le défit posé par le diagnostic de la MP est loin d'être insignifiant, puisque certaines formes de parkinsonisme secondaire sont cliniquement impossibles à distinguer de la MP. Un certain nombre de causes notables de parkinsonisme secondaire figurent dans le Tableau 4.

Un certain nombre d'autres troubles dégénératifs, figurant dans le Tableau 5, peuvent provoquer une akinésie et/ou de la rigidité au cours de leur déroulement naturel. Les détails de ces troubles sortent du cadre de la présente discussion.

Echelle d'évaluation de la maladie de Parkinson

L'évaluation quantitative de la MP à l'aide des techniques d'imagerie reste inutilisée dans la routine clinique et les évaluations qualitatives standardisées - les échelles d'évaluation - demeurent les méthodes optimales d'évaluation et de suivi de l'évolution des personnes atteintes par la MP.

L'échelle d'évaluation la plus courante est la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), qui comporte 42 articles dont chacun est coté. L'échelle permet d'effectuer une évaluation relativement cohérente de l'état mental d'une personne, de ses activités dans la vie courante, de sa fonction motrice et des complications du traitement.

L' UPDRS peut être renforcée, en particulier avec le test de deuxième étape (Second Step) qui évalue le niveau du handicap. En outre, les parkinsoniens souffrent souvent de troubles comorbides [Link to Comorbidity section of the Parkinson’s disease section] comme la dépression; l'utilisation d'échelles spécifiques pour ces affections s'avère souvent appropriée pendant la prise en charge de la MP.